洱源县人民政府办公室关于印发《洱源县DRG支付方式改革三年行动计划实施方案》的通知

县级各有关部门：

《洱源县DRG支付方式改革三年行动计划实施方案》已经县人民政府研究同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

 

 

 

2022年12月1日       

    （此件公开发布）

洱源县DRG支付方式改革三年

行动计划实施方案

 

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立管用高效的医保支付机制，现就贯彻落实国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号）、《云南省推进医保支付方式改革实施方案》（云医保〔2021〕87号）、《云南省医疗保障局办公室关于印发DRG、DIP支付方式改革三年行动计划分工方案的通知》（云医保办〔2022〕28号）、《大理州DRG支付方式改革三年行动计划实施方案》等文件精神，加快推进支付方式改革全覆盖，制定本实施方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，在县域内全面推进DRG付费方式改革工作，推动医保高质量发展。从2022年11月，全面开展DRG付费试点工作，并不断巩固改革成果；到2024年，DRG支付方式覆盖所有符合条件开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、基金全覆盖，建立起更加管用高效的医保支付机制。

二、主要工作

按照“一年启动、两年扩面、三年深化”的思路，抓好四个方面的具体改革任务：

（一）实现四个全覆盖

1.县乡（镇）全覆盖。2022年全县启动DRG改革，实现DRG支付方式县乡（镇）内二级及以上公立医疗机构全覆盖。

2.医疗机构全覆盖。从2022年起，每年实现DRG支付方式改革进度分别不低于20%、60%、20%。2022年完成三家医疗机构开展DRG付费方式改革工作；2023年完成十家医疗机构开展DRG付费方式改革工作；2024年完成三家医疗机构开展DRG付费方式改革工作。鼓励开展住院服务的医疗机构结合自身实际，积极申请参与，提前实现DRG付费方式改革工作，确保医疗机构全覆盖。实施DRG支付方式改革三年行动计划医疗机构名单见附件2。

3.病种全覆盖。从2022年起，每年进度分别不低于70%、80%、90%，鼓励实现DRG付费医疗机构病种全覆盖。

4.医保基金全覆盖。从2022年起，每年进度分别不低于30%、50%、70%，鼓励实现DRG付费医保基金支出全覆盖。

（二）建立完善四项机制

1.核心要素管理与调整机制。依托省级DRG信息化建设平台，以病种、权重和费率三个核心要素为重点，建立规范化的管理和动态调整机制。立足省级统一的分组器与疾病分组，不断细化本地化的病种分组，动态调整和优化；在保持总权重不变的前提下，及时加强病种权重协商谈判，更加贴近临床实际，以体现公平公正；科学合理测算并设置医疗机构年度费率，体现医疗服务技术含量，促进分级诊疗工作。

2.绩效管理与运行监测机制。县医保中心和定点医疗机构都要抓好DRG付费日常监测和数据分析，优化工作流程，建立全流程管用高效的监测评价体系。县医保中心根据州级建立的DRG付费医保基金使用绩效评价与考核机制，完善医保基金使用绩效评价与考核机制，组建工作专班，定期进行评价考核，并将考核结果与质量保证金返还相挂钩，以加强激励约束。

3.多方参与的评价与争议处理机制。县医保中心要结合实际建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加快建设技术指导专家队伍、加强评议机制建设，支撑病种、权重和费率等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

4.相关改革的协同推进机制。县医疗保障局要完善总额预算管理机制，大力推进区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式；协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性；在DRG政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费；探索中医药医保支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。同步加强支付审核、稽核及专项检查管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

（三）加强三项基础建设

1.专业能力建设。组建县级医保支付方式改革DRG专家库，组织聘请省、州专家参与开展业务培训，培养一支人员相对固定、业务能力和讲解能力强的业务骨干；要进一步规范培训内容，丰富培训形式，保证培训规模，确保培训质量。县医保局、县医保中心和医疗机构每年要列出专项培训计划，组织开展专项培训，促进各级各类人员能力素质提升。

2.信息系统建设。依托全国统一的医保信息平台，按照省级统一要求和统一开发的DRG信息系统，县卫生健康局要组织各医疗机构及时完成对应的接口改造工作，完善接口服务、基础信息管理、质控管理、核心结算、绩效考核与运行分析等功能。

3.标准规范建设。县医保中心要按照国家和省、州医保中心统一要求，制定和完善我县DRG付费改革经办流程规范，进一步细化改革步骤和路径，明确各个阶段、各个环节工作重点、主要内容、注意事项、建设标准等，指导并督促落地落实，不断提高付费方式改革标准化、规范化水平。强化协议管理，在协议中明确DRG付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，对定点医疗机构在DRG付费中发生的违约行为提出具体处理办法。

（四）推进医疗机构协同改革

1.加强编码管理。全面推进国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

2.抓好信息传输。县医保局要指导、督促辖区内医疗机构对标国家标准，组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，落实DRG付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。

3.加强病案质控。县医保局与县卫健局要加强沟通协作，通过多种形式的宣传和培训，引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量，提升病案首页与医保结算清单填报工作有效衔接。支持定点医疗机构开发病案智能校验工具，开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

4.推动医院内部运营管理机制转变。以二级以上公立医院为引领，充分发挥DRG支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，加强对医疗机构的宣传传导，推动医疗机构转变内部运营管理机制，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效，有效形成医保牵头、部门协作、医院主责、医生配合、群众支持的支付方式改革良好氛围。

三、改革进程

围绕三年改革目标，分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作。

（一）筹划部署阶段（2022年10月一11月）。制定三年行动计划实施方案展开的时间表和路线图，整体谋划部署改革工作。2022年11月底前，召开全县支付方式改革三年行动计划大会，制定改革实施方案，明确推进路径、时限要求、目标标准等并报州局备案

（二）实质推进阶段（2022年11月—2023年12月）。2022年11月-12月，县医保局按照省州安排部署及时向县委、县政府请示报告，加强与县卫健局、县财政局等县级部门和医疗机构的改革协同，开展数据采集治理、加快信息系统建设，加强人员培训、制定配套政策等工作，逐步建立DRG付费体系。从2023年1月起，正式开展DRG付费工作，并按季度调度医疗机构改革推进情况，每年底通报全县医疗机构进展情况。县医保局及县医保中心要加强实地调研检查，实时掌握和把关指导。2023年12月底前，县医保局按照州级部署将进行改革中期评估，总结经验做法，查找问题不足，加快推进改革进程。

（三）细化完善阶段（2024年1月—2024年12月）。对标四个全面覆盖、四个制度机制、三项基础建设、四个医疗机构协同改革等任务要求，制定深化完善计划，针对性解决存在的问题不足，提升改革的质量水平，全面完成改革任务。2024年底前，县医保局将围绕覆盖全部符合条件开展住院业务医疗机构、付费医疗机构病种覆盖率90%以上、付费基金占县住院基金比例70%以上等指标，围绕改革的层次效益，做好改革总结工作，召开全县DRG改革总结大会。

（四）长效运行阶段（2025年1月起）。突出加强精细化管理、促进高质量发展，结合DRG付费运行监测和考核评估情况，持续优化政策体系、加强协商谈判、推进协同改革、建立长效机制，不断提升改革落地的质量效果，不断提升医保基金使用效益。

四、工作要求

DRG付费是一种全新的医保付费方式，专业性强，需要形成改革合力，需要广大医务人员直至全社会的理解和支持。

（一）统一认识，强化领导。要进一步思想、提高认识，加强组织领导，保障改革顺利推进，成立以县人民政府分管领导为组长，县医保局、县财政局、县卫健局分管领导为成员的洱源县DRG支付方式改革三年行动计划领导小组（领导小组名单附后），全面加强对改革工作的组织领导。要调动县级各部门和医疗机构的力量，细化明确工作职责，尤其是政策制定与经办管理之间，既要明确工作边界、又要紧密协调配合。县医保局及相关县级部门主要领导要高度关注医保支付方式改革工作，亲力亲为抓改革、扑下身子抓落实；分管领导要靠前指挥，亲自调度医保支付方式改革全覆盖工作；县医保局机关内设股室和县医保中心之间要明确任务、职责和分工，切实形成改革合力，确保改革工作高标准按计划落实落地。

（二）注重培训，加强指导。县医保局、县医保中心、医疗机构分管领导和业务工作牵头部门，要深入研究DRG内在机理、推进步骤、标准要求，真正做改革工作的明白人、牵头人，防止和避免对购买服务的过度依赖。领导小组办公室要全面加强工作牵引和督导，确保改革既符合国家标准规范，又能够稳妥落地见效。县医保局将适时邀请州级专家参与督导、培训，为推开改革提供专业指导。

（三）宣传引导，营造氛围。支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高，必须加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松工作环境。加强效果评估，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传支付方式改革的进展，充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理、促进医保基金提质增效的工作成效，争取社会各方的理解和支持。

（四）典型引路，全面推进。确定洱源县人民医院为县域内DRG付费改革示范医院，县人民医院要成立工作专班，调整充实改革队伍，从政策宣传、业务培训、病案填报、经办服务规程、信息系统改造等方面入手，为全县改革持续健康推进积累经验，打造榜样，起到引领示范作用。

附件：1.洱源县DRG支付方式改革三年行动计划领导小组名单

2.洱源县实施DRG支付方式改革三年行动计划医疗机构名单

 

附：《洱源县DRG支付方式改革三年行动计划实施方案》政策解读

 

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