州医保局:
根据《中共云南省审计委员会办公室 云南省审计厅关于开展2019至2020年度审计查出问题整改督查专项行动工作的通知》(云审委办发〔2021〕37号)精神和《大理白族自治州人民政府办公室关于印发〈大理州2020年基本医疗保险基金筹集管理使用情况审计发现问题的整改方案〉的通知》(大政办通〔2021〕38号)要求,洱源县人民政府高度重视,结合工作实际,逐项对照整改任务及措施逐条认真分析研究,采取针对性措施,全力抓好工作落实。现将整改进展情况报告如下:
一、整改情况
(一)强化组织领导,统筹推进整改工作。为认真落实洱源县基本医疗保险基金筹集管理使用工作中存在问题的整改工作,我县迅速行动,成立县人民政府分管领导为组长,县医保局主要领导为副组长,县财政局、县市场监管局等县级有关部门分管领导为成员的洱源县2020年基本医疗保险基金筹集管理使用情况审计整改工作领导小组,压实整改责任,统筹协调解决整改工作中存在的困难问题,确保整改工作有序高效推进。
(二)强化任务分解,狠抓整改责任落实。及时制定了《洱源县2020年基本医疗保险基金筹集管理使用情况审计发现问题的整改方案》,明确整改任务,压实工作责任,坚持问题导向,严格对标对表,落实整改责任,以完善管理、保障基金安全为目标,对审计发现问题深入研究分析,认真全面开展核查整改工作,确保审计发现问题全面整改落实到位,促进全县医疗保障事业健康高质量发展。
二、整改成效
对照整改方案中指出的问题,结合我县工作实际,共排查出我县存在3类8个问题。截至目前,已完成整改6个,立行立改并长期坚持2个。
(一)医疗保险基金筹集情况方面的问题
1.行政事业单位欠缴医保资金。
具体问题:截至2020年9月底,洱源县共有22家机关事业单位存在职工基本医疗保险保费单位应缴部分欠缴情况,欠缴金额1402175.58元。
整改落实情况:洱源县及时研究部署,县税务局与县医保局成立工作组联合上门催缴,依法足额征收医疗保险基金,做到应收尽收。同时,组织各乡镇和税务、医保等有关部门进一步加大医疗保险费征缴管理规定和相关政策法规的宣传力度,增强干部职工和行政事业单位依法参加医疗保险的意识和按时足额缴纳保险费的自觉性。截至2020年12月份,21家机关事业单位所欠的1182208.58元已补缴完毕。2021年3月,炼铁中心校经过催缴,所欠的219967元已补缴完毕。
整改进度:已完成整改。
2.重点人群未做到应保尽保。
(1)建档立卡户医保参保疑点核查情况。
具体问题:洱源县未参加基本医疗保险的建档立卡户共计123人。
整改落实情况:经核查,审计反馈的123人中,有重复人员6人,应纳入核查人员为117人。其中,已参加县外州内居民医保3人,属伤残退役军人1人(享受伤残军人医疗待遇),参军18人(享受军队医疗保险待遇),在校大学生15人(在学校参加城乡居民医保),已死亡6人,参加州外职工医保54人,参加州外居民医保20人。上述人员全部有佐证材料。
整改进度:已完成整改。
(2)低保、特困等重点人群未做到应保尽保。
具体问题:洱源县低保、特困等重点人群未参加基本医疗保险的,有低保户473人、重度残疾人员17人、三级智力残疾或精神残疾人员25人,共计515人。
整改落实情况:经核实整改,审计反馈的低保户未参保的473人中,已参保缴费115人,参加州内职工医保2人,参加县外州内居民医保3人,参加州外居民医保33人,参加州外职工医保9人,参军6人,在校大学生5人(在学校参加城乡居民医保),伤残退役军人2人(享受伤残军人医疗待遇),服刑3人,户口迁出1人,死亡7人,民政部门动态调整287人(已属非低保人口)。重度残疾人员未参保的17人中,已参加居民医保9人,参加县外州内职工医保1人,参加州外居民医保1人,参加州外职工医保5人,伤残退役军人1人(享受伤残军人医疗待遇)。三级智力和精神残疾人未参保的25人中,已参保缴费1人,参加州外职工医保2人,残联部门注销22人。上述全部有佐证材料。
整改进度:已完成整改。
(二)医疗保险基金使用情况方面的问题
3.医保经办机构违规支付二级以下医疗机构限制用药费用。
具体问题:医保经办机构涉及向14家一级医疗机构、73家村卫生室支付二级以下医疗机构限制用药费用507415.62元。
整改落实情况:经州医保中心反馈,我县医保经办机构违规向县域内14家一级医疗机构、73家村卫生室支付二级以下医疗机构限制用药费用507415.62元。我县按照州医疗保障局统一安排部署,认真对数据进行比对、筛选,洱源县医保经办机构违规支付二级以下医疗机构限制用药总费用508019.42元,其中应追回已报销的职工医保基金8705.84元,已报销的城乡居民医保基金229736.64元,共计应追回已报销的医保基金238442.48元。涉及13家一级定点医疗机构,74家村卫生室,应追回的医保基金于2021年6月30日前已完成了退费工作。
整改进度:已完成整改。
4.医保部门违规向不符合条件人员支付医保待遇。
具体问题:洱源县城乡居民医保共有46人次(29人)存在参保人员死亡后在定点医疗机构发生医药费用报销统筹基金情况。
整改落实情况:经核实,我县城乡居民医保共有46人次(29人)存在死亡后报销的情况,违规支付统筹基金为2678.03元。通过督促整改,该违规支付资金已追缴完毕,并于2021年3月15日存入城乡居民基本医疗保险基金支出户。
整改进度:已完成整改。
5.按病种付费结算项目少。
具体问题:医疗机构按病种付费医疗改革推进力度不够,要求要进一步扩大按病种付费覆盖面。
整改落实情况:一是比照辖区内定点医疗机构服务能力、开设的诊疗服务项目等情况,对现行的111个单病种付费项目进行认真梳理,对于不具备开展条件的项目进行删减,对群众有需求、医院有能力、医保审核相对简单的项目,积极推行单病种付费。二是加强政策宣传和引导,不定期对定点医疗机构进行支付方式改革政策宣传和业务知识培训。三是督促定点医疗机构严格执行诊疗规范和医保政策,不断提升按病种付费覆盖面。
整改进度:立行立改,并长期坚持。
(三)其他需要关注的问题
6.统筹区内各部门间数据共享机制不健全。
具体问题:统筹区内各部门间数据共享机制不健全。
整改落实情况:一是建立完善县医保、公安、民政、卫健、退役军人事务、残联等相关部门定期交换数据工作机制,强化部门数据的衔接和比对,规范和统一了数据统计的要求与口径。二是加快医保信息化建设工作,及时更新并维护医保信息系统,完善系统数据,确保数据真实、准确。按照“数字洱源”和“智慧医保”建设的部署要求,积极申报洱源“智慧医保”项目,全面配合省州医保局构建全省一体化“智慧医保”管理服务体系,不断提高我县医疗保障标准化、智能化、信息化水平,提升医保治理能力和服务水平。三是加快建设医疗保障部门与相关部门间“共建、共享、互利、互惠”的信息共享体系和工作机制,满足医疗保障工作的应用需求,支撑面向全民医疗保障的业务经办、决策管理和公共服务,提高医疗保障信息资源开发和利用水平,并强化信息共享、业务协同和互联互通,突出全民医保建设效能,有效提高政府部门整体管理和监督服务能力。
整改进度:立行立改,并长期坚持。
7.定点医疗机构过度检查
具体问题:洱源县2020年11家医疗机构住院患者结算明细,存在部分医院为80%以上患者均开展同一种或某几种检查项目的问题。
整改落实情况:经核查,审计组反馈的部分医院为80%以上住院患者均开展同一种或某几种检查项目的问题情况属实。
(1)十二通道心电图检查方面:洱源县一、二级定点医疗机构的住院病人主要以老年性疾病、风湿类疾病、外伤性疾病等为主,患者年龄组相对偏大。其中大部分患者有心血管系统疾病病史或长期慢性病病史,心电图检查对绝大部分患者而言是性价比最高、价值最大的无创检查之一,部分病情较重的心血管疾病患者,心电图是动态观察病情发展及评估疗效的重要辅助检查,一个患者常有1到2次心电图检查,已成为住院常规检查。经现场核实,所涉及的定点医疗机构均无过度检查情况。
(2)彩色多普勒腹部超声检查方面:洱源县属于传染病血吸虫病疫区,炼铁乡、三营镇疫情尤为严重,结合患者既往史、个人史及临床情况,住院病人彩色多普勒腹部超声检查(含超声计算机彩色图文报告)为医院的常规检查,主要目的筛查血吸虫病等疾病,已经成为一种常规检查,所以检查占比较高,经现场核实,所涉及的定点医疗机构均无过度检查情况。
(3)平板探测器X线数字成像(DDR)检查方面:我县所有一、二级定点医疗机构都经过改造后,都淘汰了普通X线检查,目前住院病人入院后除了部分儿童外基本进行胸片检查,已经成为一种常规检查,所以检查占比较高,经现场核实,所涉及的定点医疗机构均无过度检查情况。
(4)彩色多普勒泌尿系超声检查方面:对于此次审计反馈的问题,我县医保部门己组织稽核人员对涉及的11家定点医疗机构进行专项现场稽核,对该项检查合理性进行全面核查,在审核和现场稽核时,要求必须有泌尿系超声检查指征才能给予核销。对邓川德明医院彩色多普勒泌尿系超声检查率过高问题,我县医保经办机构已多次进行审核和稽核扣款;同时,医保部门人员开展专项核查,通过专项现场核查,稽核认定邓川德明医院彩色多普勒泌尿系超声检查过度检查17人次,核定过度检查金额1080元,已责令邓川德明医院在规定时间内存回基金账户。该资金邓川德明医院已于2021年5月20日缴入县医保中心城乡居民基本医疗保险基金支出户。
整改进度:已完成整改。
8.跨统筹区重复报销
具体问题:审计组反馈的患者李菊梅、杨瑞高(均为建档立卡贫困人员)发生“一票多报”情况。
整改落实情况:经核实,患者在上海打工参加了当地城镇职工医保,同一年度按户籍居住地参加了洱源县城乡居民医保,属于重复参保,患者住院时已在医疗机构报销职工医保,又回洱源县报销城乡居民医保。因医保系统没有全国联网,回来报销居民医疗保险时,经办机构无法查询到异地报销情况而给予了居民医疗保险报销导致出现了“一票多报”情况。经过认真核查,翻阅到原始报账单据并入户稽核落实,李菊梅于2018年6月12-17日因剖宫产在上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院住院,医院报销城镇职工基本医疗保险5933.48元;杨瑞高2018年12月3-5日因胆囊结石在上海市第五人民医院住院,医院报销城镇职工基本医疗保险9984.4元;合计15917.88元。李菊梅2018年7月份同一份票据回我县报销城乡居民基本医疗保险7128.86元,大病理赔支付1833.13元,建档立卡人员补充医疗保险理赔支付1222.1元,建档立卡人员兜底保障713.64元,小计10897.73元。杨瑞高2019年1月份同一份票据回我县报销城乡居民基本医疗保险5473.6元,大病理赔支付1430.77元,小计6904.37元。两人合计城乡居民医保统筹支付12602.46元,大病理赔支付3263.9元,建档立卡贫困人员补充医疗保险及政府兜底保障支付1935.74元,总计支付17802.10元。按规定,该两人都只能享受一个参保地的医疗保障待遇,追回一个统筹地报销的金额就可以;该两人因均属我县建档立卡贫困户,入户核查时发现两人家庭情况比较困难,如果追回我县报销基金,那么报销比例达不到90%的要求,且当时执行的补充医疗保险政策终止,研究决定追回两位患者在上海报销的医保统筹基金15917.88元,并于2021年3月10日存入城乡居民基本医疗保险基金支出户。
整改进度:已完成整改。
四、下步工作打算及建议
(一)加强对定点医疗机构的业务培训力度,确保医疗保险各项制度有效落实。强化日常监督力度,让监督管理工作实现常态化。定期做好医疗保险基金运行预警与分析工作,动态掌握基金使用情况,及时查处各类违规问题,并严格按照医保部门有关规定给处罚,确保基金支出平稳、运行安全。
(二)强化医保经办机构内控制度建设,对医保经办业务人员进行全面深入的培训及指导。审核人员严把审核关、复审关,确保医保待遇支付合理、公平、公正。
(三)加强部门间协调配合,规范对医疗费用报销票据的管理。财政、税务等相关部门,提高对医疗保障工作的重视,尽快制定出台统一规范的财政票据,防止出现虚假票据。
(四)进一步规范异地就医结算服务,统一经办管理流程、服务标准,推进异地就医结算服务的标准化、规范化。目前已经实现国家平台统一备案服务渠道,进一步扩大异地就医及报销政策宣传力度。
(五)建议尽快实现医保信息系统全国统一联网,从源头上解决重复参保问题;对于已经存在的重复参保及报销的问题,要出台业务经办衔接政策。
2021年9月10日
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